О. Г. Хламова — МУЗ Городская стоматологическая поликлиника № 1, г. Энгельс, врач-стоматолог; А. А. Шульдяков — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой инфекционных болезней, профессор, доктор медицинских наук; А. В. Лепилин — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, профессор, доктор медицинских наук; С. А. Сатарова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, доцент кафедры инфекционных болезней, доцент, кандидат медицинских наук.
Введение. Герпетический стоматит (ГС), являясь одним из вариантов манифестации герпетической инфекции (ГИ), в настоящее время в развитых странах обнаруживает четкую тенденцию к росту заболеваемости [1–3]. Манифестные формы ГИ наиболее часто развиваются у лиц с пре- и коморбидными состояниями, которые в последние годы все чаще встречаются в патологии человека и являются одними из факторов, значительно усложняющих ведение пациентов с ГИ в связи с возможным взаимоотягчаю-
щим характером течения патологий [2, 4, 5].
Хронический тонзиллит (ХТ) на современном этапе занимает наибольший удельный вес в структуре заболеваний лимфоидного аппарата ротоглотки у взрослых и регистрируется практически у 20 % населения [6]. Важнейшими звеньями патологического процесса при ХТ являются нарушения в иммунной и цитокиновой системах, сенсибилизация, персистенция условно-патогенной флоры и эндотоксикоз [6].
Высокая вероятность коморбидных состояний при таких распространенных в человеческой популяции заболеваниях, как ГИ и ХТ, обусловливает закономерный интерес к исследованию особенностей течения и механизмов развития ГС у лиц с ХТ.
Цель: исследование особенностей течения и механизмов развития герпетического стоматита у больных с хроническим тонзиллитом.
Методы. Для изучения особенностей развития ГС у больных ХТ сформированы следующие критерии включения:
1) больные ГС легкой степени тяжести мужчины и женщины в возрасте 20–40 лет с установленным диагнозом ХТ (компенсированный / субкомпенсированный) — 1‑я группа (15 человек);
2) больные мужчины и женщины в возрасте 20–40 лет с ГС без признаков ХТ — 2‑я группа (15 человек);
3) больные мужчины и женщины в возрасте 20–40 лет с ХТ (компенсированный / субкомпенсированный), не имевшие в анамнезе клинических признаков герпетической инфекции (включая стоматит), — 3‑я группа (15 человек).
Критерии исключения: больные с другими формами стоматита и ХТ, острыми инфекционными заболеваниями, хроническими вирусными гепатитами, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом; беременность; период лактации; отказ больного от участия в исследовании на любом этапе.
При постановке диагноза ГС помимо клинических признаков заболевания и данных анамнеза учитывали результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) на HSV-1, 2, а также определения IgM и IgG к HSV-1,2 (ИФА). В соответствии с наиболее часто используемыми классификациями, основывающимися на клинико-морфологических признаках [1, 2, 4, 7], ГС подразделяли на три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. В исследование вошли больные с легкими по тяжести формами стоматита.
Диагноз «хронический тонзиллит, компенсированный / декомпенсированный» выставлялся в соответствии с классификацией И. Б. Солдатова (1975) [6].
Показатели интерлейкина-1b (IL-1b), фактора некроза опухоли (TNF-α) в жидкости пародонтальных карманов (ЖПК) оценивали с помощью иммуноферментной тест-системы ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Уровень малонового диальдегида (МДА) исследовали методом М. С. Гончаренко и А. М. Латиновой (1985), активность супероксиддисмутазы (СОД) — по методике R. Fried (1975). Частоту встречаемости микробных инфектов (CMV, C. albicans, C. trachomatis)в ЖПК исследовали по данным детекции микроорганизмов методом ПЦР. В качестве группы контроля проведено исследование лабораторных параметров у 15 практически здоровых лиц, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья и не имевших признаков заболеваний полости рта и миндалин, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами.
Статистический анализ осуществлялся с помощью компьютера Pentium IV и пакетов программ для статистической обработки Microsoft Excel for Windows 4,0 (Microsoft Corp) и Statistika 6,0 с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (m) — формат (M±m), достоверности различий с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок.
Результаты. Анализ клинической картины у больных ГС и ХТ позволил установить, что при сочетанной патологии средняя продолжительность обострений стоматита (8,7±0,5 дня) была достоверно (p<0,05) больше, чем при ГС без фонового ХТ (6,9±0,6 дня). Диспансеризация больных в течение года выявила, что повторные атаки ГС в группе с сочетанной патологией встречались в 73,3 % случаев с частотой 2–3 раза (в среднем 2,2±0,2 раза), среди пациентов без ХТ в 40 % с частотой 1–2 раза (1,5±0,3).
Исследование микробного профиля ЖПК у больных ГС и ХТ позволило определить в пародонтальных карманах в 100 % случаев многокомпонентные ассоциации микроорганизмов (вирусы, хламидии, грибы), при этом частота выделения различных инфекционных агентов была выше в группе с коморбидной патологией, чем в группах с изолированным ГС или ХТ (табл. 1, 2).
При оценке активности IL-1b и TNF-α в ЖПК у больных ГС на фоне ХТ установлено, что данные параметры были достоверно выше, чем в группе контроля, а также среди больных с ГС или ХТ.
Таблица 1
Микробный пейзаж пародонтальных карманов рта у обследованных (процент выявляемости методом ПЦР)
Изучаемый показатель |
Группы | ||
---|---|---|---|
ГС в сочетании с ХТ (n=15) | ГС (n=15) | ХТ (n=15) | |
Cytomegalovirus |
60 | 40 | 26,7 |
Candida albicans |
53,3 | 46,7 | 33,3 |
Chlamydia trachomatis |
40 | 26,7 | 20 |
Таблица 2
Параметры цитокинов, липопероксидации и маркеры эндотоксикоза у обследованных (M±m)
Изучаемый показатель | Группы | |||
---|---|---|---|---|
здоровые лица (n=15) | ГС в сочетании с ХТ (n=15) |
ГС (n=15) | ХТ (n=15) | |
МДА, (нмоль / мл)
|
2,82±0,12 | 3,89±0,08* | 3,62±0,13* | 3,27±0,09* ** |
Активность СОД, (усл. ед.)
|
310,5±20,5 | 211,5±7,1* | 229,3±11,4* | 244,2±6,2* ** |
СрМ (опт. ед.)
|
0,26±0,01 | 0,43±0,02* | 0,39±0,02* | 0,36±0,02* ** |
IL-1b, мг / мл
|
1,13±0,06 | 2,48±0,05* | 2,21±0,08* ** | 1,29±0,07 ** |
TNF-α, мг / мл
|
1,27±0,07 | 3,16±0,1* | 2,87±0,09* ** | 1,44±0,08 ** |
П р и м е ч а н и е : * ─ различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой контроля; ** ─ различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой с ГС и ХТ.
Среди больных с ГС уровень провоспалительных цитокинов был увеличенным в сравнении с группой контроля, а у больных с ХТ обнаруживалась тенденция к повышению показателей цитокинов.
Среднее содержание СрМ и показатель МДА среди больных ГС на фоне ХТ были достоверно больше, чем в группе здоровых, а также больных ХТ, и несколько выше, чем в группе с ГС. Антиоксидантный потенциал крови (показатель СОД) на фоне комбинированной патологии был наиболее низким из всех групп с достоверными отличиями от группы контроля и группы с ХТ. Уровни СР, МДА и СОД у больных ГС, а также ХТ достоверно и разнонаправленно отклонялись от показателей здоровых лиц.
Обсуждение. Анализ полученных данных показал, что течение ГС на фоне ХТ характеризуется более частыми и длительными обострениями с сокращением ремиссии в сопоставлении с группой больных ГС без тонзиллита.
ГС у больных ХТ развивается на фоне эндотоксикоза, активации процессов липопероксидации, снижения антиоксидантного потенциала, что обусловливает более высокую частоту обострений стоматита с уменьшением ремиссии, чем среди пациентов без сопутствующего заболеваний лимфоидного аппарата ротоглотки.
В формировании местного воспалительного процесса при ГС на фоне ХТ большое значение имеют провоспалительные цитокины (IL-1b и TNF-α), активность которых в жидкости пародонтальных карманов выше, чем у больных ГС без фоновой патологии.
При ГС на фоне ХТ в микробном пейзаже пародонтальных карманов с высокой частотой выявляются цитомегаловирусы, грибы рода кандида и хламидии трахоматис, при этом суммарная инфекционная нагрузка при коморбидной патологии выше, чем среди больных с изолированным ГС или ХТ.
Заключение. Таким образом, при ведении больных с сочетанной патологией — ГС на фоне ХТ — необходимо учитывать взаимоотягчающий характер течения заболеваний, что требует от клинициста особого внимания при проведении как диагностических, так и лечебно-профилактических мероприятий.
Конфликт интересов. Оригинальная статья печатается за наличный расчет О. Г. Хламовой, соавторы коммерческой заинтересованности не имеют.
Библиографический список
1. Баринский И. Ф. Герпес: этиология, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1994. 342 с.
2. Исаков В. А., Рыбалкин С. Б., Романцов М. Г. Герпесвирусная инфекция: рекомендации для врачей. СПб.: Наука, 2006. 96 с.
3. Eisen D. The clinical characteristics of intraoral herpes simplex virus infection in 52 immunocompetent patients // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 1998. Vol. 86. P. 432–437.
4. Нестеренко В. Г., Бежало В. А., Ловенецкий А. Н. Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесвирусных заболеваний человека: рук-во для врачей. М.: Медицина, 1998. 46 с.
5. Романцов М. Г., Ершов Ф. И., Коваленко А. Л. Иммуно-дефицитные состояния: коррекция циклофероном. СПб.: Наука, 1998. С. 1–6.
6. Синдром тонзиллита в клинической практике: учеб. пособие для ординаторов и интернов. 2‑е изд. // В. Х. Фазылов, И. Э. Кравченко, Ф. И. Нагимова [и др.] Казань: Изд-во Казан. гос. мед. ун-та, 2007. 76 с.
7. Birek С., Ficarra G. The diagnosis and management of oral herpes simplex infection // Current Infectious Disease Reports. 2006. Vol. 8. P. 181–188.
Источник: Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1.