А. А. Шульдяков — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой инфекционных болезней, профессор, доктор медицинских наук, О. Г. Хламова — МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1» г. Энгельса, врач стоматолог, А. В. Лепилин — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, профессор, доктор медицинских наук, Т. Д. Царева — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры инфекционных болезней, кандидат медицинских наук.

Введение. На современном этапе в развитых странах отмечается четкая тенденция роста заболеваемости герпетической инфекцией (ГИ), одним из клинических вариантов которой является стоматит [1–4]. Манифестные формы ГИ обычно развиваются на фоне дезадаптации иммунной системы, а также целого ряда пре- и коморбидных состояний [1, 2], которые в последние годы все чаще встречаются в патологии человека и являются одними из факторов, значительно усложняющих ведение пациентов с ГИ в связи с возможным взаимоотягчающим характером течения заболеваний.

В структуре заболеваний лимфоидного аппарата ротоглотки у взрослых в настоящее время хронические тонзиллиты (ХТ) имеют наибольший удельный вес, встречаясь практически у 20 % населения [5]. В патогенезе ХТ большую роль играют нарушения иммунной системы, сенсибилизация, персистенция условно-патогенной флоры, эндогенная интоксикация и цитокиновый дисбаланс [5].

Высокая вероятность коморбидных состояний при таких распространенных в человеческой популяции заболеваниях, как герпетический стоматит (ГС) и ХТ, обусловливает возрастающее внимание к исследованию особенностей течения и механизмов развития ГС у лиц с ХТ.

Коморбидные состояния предъявляют повышенные требования к лечению больных с патологией ротовой полости. В последние годы в комплексной терапии больных с воспалительными заболеваниями полости рта рекомендуется использование иммунотропных препаратов, в том числе и линимента циклоферона (ЛЦ) [6]. Циклоферон в различных формах с успехом использовалась в терапии различных форм ГИ [1, 2]. Таким образом, закономерен интерес к возможностям применения ЛЦ при ГС у больных с ХТ с учетом его местных и системных потенций.

Цель работы: изучить клинико-лабораторную эффективность ЛЦ в комплексном лечении больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита.

Методы. Обследовано 60 больных ГС на фоне ХТ, которые были разделены на две основные группы: в 1‑й группе (30 человек) к проводимому комплексному лечению добавлен ЛЦ, во 2‑й группе (30 человек) терапия стоматита осуществлялась общепринятыми методами. В обеих группах этиотропное лечение ГС проводилось с использованием таблеточной формы ацикловира. Курс ЛЦ составил 10 дней по 2 аппликации препарата в день на слизистые полости рта и десны. Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Критерии включения в исследование: больные ГС легкой и средней степени тяжести (по 15 человек в каждой группе), мужчины и женщины в возрасте 20–40 лет с установленным диагнозом ХТ (компенсированный / субкомпенсированный).

Критерии исключения: больные с другими формами стоматита, тонзиллита, острыми инфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом, психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе, беременность, период лактации, отказ больного от участия в исследовании на любом этапе, индивидуальная непереносимость препарата (для больных с ЛЦ).

При диагностировании ГС помимо клинических признаков заболевания и данных анамнеза учитывали результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) на HSV-1, 2, а также определения IgM и IgG к HSV-1,2 (ИФА). В соответствии с наиболее часто используемыми классификациями ГС, основывающимися на клинико-морфологических признаках [1, 3, 4, 7, 8], ГС подразделяли на три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. В исследование вошли больные с легкими и средними по тяжести формами стоматита. У всех больных оценивали индексные параметры и результаты проб [9]: индекс гигиены полости рта (Greene J., Vermillion J., 1969), индекс кровоточивости (Muhleman H., Son S., 1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (C. Parma,1960). Существенных различий по тяжести патологии, возрасту, полу, частоте сопутствующих заболеваний и индексным стоматологическим показателям (табл. 1) до начала терапии между 1‑й и 2‑й группами не было.

Диагноз «хронический тонзиллит, компенсированный / декомпенсированный» устанавливался в соответствии с классификацией И. Б. Солдатова (1975) [5].

Параметры интерлейкина-1b (IL-1b), фактора некроза опухоли (TNF-α) в жидкости пародонтальных карманов (ЖПК) оценивали с помощью иммуноферментной тест-системы ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Уровень малонового диальдегида (МДА) bсследовали методом М. С. Гончаренко и А. М. Латиновой (1985), активность супероксиддисмутазы (СОД) — по методике R. Fried (1975). Частоту встречаемости микробных инфектов (CMV, C. albicans, C. trachomatis) в ЖПК исследовали по данным детекции микроорганизмов методом ПЦР. В качестве группы контроля проведено исследование лабораторных параметров у 15 практически здоровых лиц, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья и не имевших признаков заболеваний полости рта, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами.

Статистический анализ осуществлялся с помощью компьютера Pentium IV и пакетов программ для статистической обработки «Microsoft Excel for Windows 4,0» («Microsoft Corp») и «Statistika 6,0» с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (m) — формат (M±m), достоверности различий с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

Результаты. При оценке клинико-лабораторных данных в двух группах до начала лечения выявлено, что по всем показателям группы были сопоставимы (табл. 1–3). Через 10–12 дней от начала терапии (табл. 1) у больных ГС на фоне ХТ констатировано, что в 1‑й группе (циклоферон) индексы кровоточивости, гигиены полости рта, папиллярномаргинально-альвеолярный были достоверно ближе к нормальным показателям, чем в группе сравнения (2‑я группа).

В 1‑й группе на фоне использования ЛЦ у больных ГС быстрее (p<0,05), чем в группе с общепринятыми методами лечения (2‑я группа), исчезали как общеинфекционные симптомы (температура через 3,1±0,3 дня в 1‑й группе и 4,2±0,3 дня во 2‑й, признаки интоксикации через 3,5±0,4 дня и 4,8±0,4 дня соответственно), так и признаки локального поражения и воспаления (гиперемия слизистых полости рта через 4,2±0,4 дня в 1‑й группе и 5,5±0,2 дня — во 2‑й, болевой синдром через 2,9±0,3 дня и 4,1±0,4 дня, эрозии на слизистых через 6,4±0,5 дня и 8,3±0,4 дня соответственно).

Переносимость ЛЦ была хорошей, побочных явлений не зафиксировано.

Диспансеризация пациентов позволила установить, что обострение ГС отмечалось в течение 6 месяцев в 1‑й группе в 6,7 %, во 2‑й — в 20 % случаев. Обострение ХТ соответственно в 10 и 26,7 %.

Следовательно, использование ЛЦ в комплексном лечении больных ГС на фоне ХТ при практически отсутствующих побочных эффектов препарата способствует динамичному исчезновению основных клинических симптомов заболевания, снижает число обострений стоматита и ХТ.

Таблица 1

Индексные показатели у больных с герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита в динамике болезни (M±m)

П р и м е ч а н и е : * ─ различия достоверны (p<0,05) при сравнении 1‑й и 2‑й групп.

Анализ показателей эндотоксикоза (СрМ), липопероксидации (МДА) и антиоксидантного потенциала (СОД) через 10–12 дней от начала терапии (см. табл. 2) обнаружил, что на фоне использования ЛЦ в 1‑й группе данные параметры были достоверно ближе к норме, чем во 2‑й группе с традиционными методами терапии.

Применение в комплексной терапии стоматита ЛЦ позволило быстрее купировать процессы местного воспаления, что нашло отражение в более динамичной нормализации уровня провоспалительных цитокинов (IL-1b и TNF-α) в ЖПК в 1‑й группе в сравнении со 2‑й.

Значимым эффектом использования ЛЦ было более выраженное уменьшение инфекционной нагрузки в ЖПК: в 1‑й группе через две недели от начала лечения частота выделения Cytomegalovirus составила 20 %, Сandida albicans — 23,3 %, Chlamydia trachomatis — 10 %, во 2‑й группе соответственно 30, 26,7 и 20 % (см. табл. 2).

Обсуждение. К настоящему времени доказано, что ЛЦ характеризуется иммуномодулирующим и противовоспалительным действием [2, 4, 5], также у данной лекарственной формы циклоферона отмечаются и антимикробные свойства [4, 5]. С успехом препарат использовался в лечении различных форм герпетической инфекции и иммунодефицитных состояниях сложного генеза [2–4]. Полученные нами результаты свидетельствуют о патогенетической направленности клинических эффектов линимента у больных с коморбидной патологий (ГС на фоне ХТ), сопровождающейся формированием иммунодефицитного состояния [2–4]. Так, под воздействием ЛЦ уменьшались клинические признаки местного воспаления со снижением уровня провоспалительных цитокинов, редуцировалась инфекционная нагрузка в ротовой полости. По нашему мнению, именно данные эффекты обеспечивали уменьшение уровня эндогенной интоксикации, стабилизацию процессов липопероксидации и в конечном итоге динамичное исчезновение общеинфекционных симптомов и признаков интоксикационного синдрома на фоне коморбидной патологии. Иммуномодулирующие потенции ЛЦ [2, 4, 5] послужили наиболее вероятным механизмом снижения числа обострений стоматита и тонзиллита у больных с сочетанной патологией на фоне комплексной терапии с использованием иммунотропного средства, что также крайне важно, поскольку является одной из основных целей лечения больных с хронической герпетической инфекцией и хроническим тонзиллитом.

Заключение. В комплексе терапевтических мероприятий у больных герпетическим стоматитом на фоне хронического тонзиллита наряду с этиотропными средствами целесообразно использовать линимент циклоферона курсом 10 дней по две аппликации в день на слизистые полости рта и десны, что способствует более энергичной регрессии основных клинических проявлений заболевания и снижает частоту обострений как стоматита, так и тонзиллита.

Клиническая эффективность линимента циклоферона при герпетическом стоматите на фоне хронического тонзиллита обусловлена уменьшением активности локального воспалительного процесса за счет редуцирования уровня провоспалительных цитокинов, инфекционной нагрузки в полости рта, эндотоксикоза.

Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках темы НИР ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации — 02.0304.233.0329.

Таблица 2

Параметры липопероксидации и цитокинов у больных ГС на фоне ХТ в динамике болезни в зависимости от метода терапии (M±m)

П р и м е ч а н и е : *─ различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц; ** ─ различия достоверны (p<0,05) при срав нении 1-й и 2-й групп.

Таблица 3

Микробный пейзаж пародонтальных карманов рта у больных ГС на фоне ХТ в зависимости от метода (% выявляемости методом ПЦР)